被推选人姓名

性别

年龄

专业技术职务

专业

拟推选院别及学部

工作单位及职务

评议专家1

姓名

年龄

工作单位

及职务

专业技术职务

专业

是否同意推选

评议意见：

                                                      签名：

                                                      年  月  日